Demand Notice Form B

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To:(Required)

Date:(Required)

Address(Required)

Street Address Address Line 2 City State ZIP / Postal Code

Notice of Dishonored Check

PURSUANT TO ARS § 13-1807, THE CHECK OR INSTRUMENT SHOWN OR DESCRIBED BELOW, ISSUED BY YOU HAS BEEN DISHONORED:

Check Number(Required)

Check Date:(Required)

Originating Institution, Bank or other Drawer:(Required)

Amount Payable To:(Required)

Reason for Dishonor(Required)

ARS § 13-1808

PURSUANT TO ARS § 13-1807 (E), YOU HAVE 12 CALENDAR DAYS FROM THE DATE OF THIS NOTICE TO PAY OR TENDER TO THE HOLDER NAMED BELOW THE FULL AMOUNT OF THE CHECK OR INSTRUMENT, TOGETHER WITH ALL REASONABLE COSTS, AND STATUTORY FEES, INCLUDING ACCRUED INTEREST AT THE RATE OF 12% PER YEAR.

PAYMENT MUST BE IN THE FORM OF A MONEY ORDER, CASHIER'S CHECK, OR CASH. YOU ARE HEREBY NOTIFIED THAT UNLESS THIS AMOUNT IS PAID IN FULL WITHIN THE TIME SPECIFIED, THE HOLDER OF THE DISHONORED CHECK OR INSTRUMENT MAY TURN IT AND ALL OTHER AVAILABLE INFORMATION RELATING TO THIS INCIDENT OVER TO THE PIMA COUNTY ATTORNEY’S OFFICE FOR CRIMINAL PROSECUTION.

Check Amount $(Required)

Please enter a number greater than or equal to 5000.

Accrued Interest $(Required)

at 12% per year

Fee Amount $(Required)

Total Owed $(Required)

Victim's Signature:(Required)

Telephone #:(Required)

Business Name:(Required)

Business Address:(Required)

Street Address Address Line 2 City State ZIP / Postal Code

Aviso de Requerimiento de Pago por Cheque sin fondos - Formulario B

Aviso de Requerimiento de Pago por Cheque Rechazado (por más de $5000.00) Por cheque(s) de $5000.00 o más; delito mayor de la clase 6

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A:(Este campo es requerido.)

Fecha:(Este campo es requerido.)

Dirección:(Este campo es requerido.)

Calle y Número Dirección, línea 2 Ciudad Estado Código postal

Aviso de Cheque Rechazado

de conformidad con la sección 13-1807 de los Estatutos Revisados de Arizona, el cheque o instrumento que se muestra o describe a continuación, que fue emitido por usted, ha sido rechazado.

Número de cheque:(Este campo es requerido.)

Fecha del cheque:(Este campo es requerido.)

Institución emisora, banco u otro emisor:(Este campo es requerido.)

Cantidad pagadera a:(Este campo es requerido.)

Razón del rechazo:(Este campo es requerido.)

Sección 13-1808 de los Estatutos Revisados de Arizona

De conformidad con la sección 13-1808 de los Estatutos Revisados de Arizona tiene 12 días calendario, a partir de la fecha de este aviso, para pagar u ofrecer al portador que se nombra a continuación, el monto total del cheque o instrumento, además de todos los costos razonables y cargos reglamentarios, incluidos los intereses acumulados a una tasa de un 12% anual.

El pago debe realizarse mediante un giro postal, cheque de caja o en dinero efectivo. Por el presente aviso lo notificamos que a menos que este monto se pague dentro del plazo especificado, el portador del cheque o instrumento rechazado puede entregarlo, junto con cualquier otra información relacionada con este incidente, a la Oficina del Fiscal del Condado de Pima para enjuiciamiento penal.

Monto del cheque:(Este campo es requerido.)

Intereses acumulados:(Este campo es requerido.)

a un 12% anual

Monto del cargo:(Este campo es requerido.)

Total a pagar:(Este campo es requerido.)

Firma de la víctima:(Este campo es requerido.)

Número de teléfono:(Este campo es requerido.)

Nombre de la empresa:(Este campo es requerido.)

Dirección de la empresa:(Este campo es requerido.)

Calle y Número Dirección, línea 2 Ciudad Estado Código postal

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