Victim Information Form

Form

INSTRUCTIONS:

Please read the GUIDEBOOK before completing this form. Incomplete or submissions may be returned. Complete this form the first time you submit a check to the Bad Check Program unless you change your address.

(Not a Business) Complete the following:

Name(Required)

Phone(Required)

Address(Required)

Street Address Address Line 2 City State ZIP / Postal Code

Email(Required)

Complete the Following

Note: If you have more than one location where checks are accepted, submit one VIF per store.

Legal Business Name:(Required)

DBA

Business Address:(Required)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code

Physical Address: (if different)

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Phone(Required)

Fax

Type of Business:(Required)

Email(Required)

When we have questions about your checks or need to contact your company:

Contact Person:(Required)

Title:(Required)

Their Telephone #(Required)

Fax:

Email(Required)

Restitution Checks Should be Made:

Payable to:(Required)

Mailing Address:(Required)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code

ONCE A CHECK IS SUBMITTED TO THE PROGRAM:

Avoid contact with the Check Writer. Do not accept any payments from the Check Writer. Have the Check Writer contact the PCAO office for payment arrangements

PROTECT YOURSELF:

Develop and post for employees and customers a check cashing policy that includes inspecting and recording Photo ID (Driver License or ID #) on every check.

Please sign acknowledging that you have read the information above:

Signature(Required)

Date(Required)

Printed Name:(Required)

Title:(Required)

How did you hear about the Program?

Submit to PCAO Bad Check Program, 32 N. Stone Ave, 2nd Fl, Tucson, AZ 85701. Questions: (520) 724-4100

Formulario de Información para Víctimas

Programa de Cheques sin Fondos de la Oficina del Fiscal del Condado de Pima

"(Este campo es requerido.)" indicates required fields

URL

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

INSTRUCCIONES:

Lea la GUÍA antes de completar este formulario. Los formularios incompletos serán devueltos. Complete este formulario la primera vez que presente un cheque al Programa de Cheques sin Fondos (Bad Check Program), a menos que cambie su dirección.

[No es un negocio] Complete lo siguiente:

Nombre:(Este campo es requerido.)

Teléfono:(Este campo es requerido.)

Dirección:(Este campo es requerido.)

Calle y Número Dirección, línea 2 Ciudad Estado Código Postal

Correo Electrónico:(Este campo es requerido.)

Complete lo Siguiente:

Nota: Si tiene más de un lugar donde se aceptan cheques, presente un formulario de víctimas por tienda.

Nombre legal del Negocio:(Este campo es requerido.)

Haciendo negocios como

Dirección de la Empresa:(Este campo es requerido.)

Calle y Número Dirección, línea 2 Ciudad Estado Código postal

Domicilio físico [si es distinto]

Calle y Número Dirección, línea 2 Ciudad Estado Código Postal

Teléfono:(Este campo es requerido.)

Fax

Tipo de Negocio:(Este campo es requerido.)

Correo Electrónico:(Este campo es requerido.)

Cuando tengamos preguntas sobre sus cheques o necesitemos contactar su negocio:

Persona a contactar:(Este campo es requerido.)

Cargo:(Este campo es requerido.)

Su número de Teléfono:(Este campo es requerido.)

Fax:

Correo Electrónico:(Este campo es requerido.)

Los cheques de restitución deben hacerse:

Pagaderos a:(Este campo es requerido.)

Dirección Postal:(Este campo es requerido.)

Calle y Número Dirección, línea 2 Ciudad Estado Código Postal

UNA VEZ QUE SE ENTREGUE UN CHEQUE AL PROGRAMA:

Evite el contacto con el emisor del cheque. No acepte pagos del emisor del cheque. Haga que el emisor del cheque se comunique con la PCAO para hacer arreglos de pago.

PROTÉJASE:

Defina y publique una política de cobro de cheques para los empleados y clientes que incluya la revisión y registro de un documento con fotografía (número de licencia de conducir o de identificación) en cada cheque.

Firme para reconocer que ha leído la información anterior:

Firma:(Este campo es requerido.)

Fecha:(Este campo es requerido.)

Nombre en letra de molde:(Este campo es requerido.)

Cargo:(Este campo es requerido.)

¿Cómo se enteró sobre el Programa?

Envíe a PCAO Bad Check Program, 32 N. Stone Ave, 2nd Fl, Tucson, AZ 85701. Preguntas: (520) 724-4100

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