Witness Form - Pima County Attorney's Office

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Form

Witness Form

INSTRUCTIONS: Please read the GUIDEBOOK before completing this form. Incomplete Witness Statements may be returned to you. USE ONE FORM FOR EACH CHECK SUBMITTED

Please answer the following questions, print all information in ink, and sign below.

1. Was this check presented to a financial institution more than 30 days after the check’s date?(Required)

No

Yes

2. Was the check post-dated at the time of acceptance?(Required)

No

Yes

3. Does this matter involve a dual-signature or two-party check?(Required)

No

Yes

4. Was the check received as a payment on an account?(Required)

No

Yes

5. Were you asked to hold or delay depositing the check?(Required)

No

Yes

6. Does the check involve an extension of credit?(Required)

No

Yes

7. Have you received a civil judgment in your favor involving this check?(Required)

No

Yes

8. Is the check dated more than two (2) years ago?(Required)

No

Yes

9. Was the check assigned by a payee to a guarantor?(Required)

No

Yes

A "Yes" answer to any of the above questions indicates this is a Civil Matter ineligible for the Program.

Check Number:(Required)

$ Amount:(Required)

Date Issued:(Required)

Address where check was passed/accepted:(Required)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code

How was the check received?(Required)

In Person

Mail

Drop Box

COD for Purchase

USPS/ Express

Date Demand for Payment Notice Sent:(Required)

If sent by First Class Mail, also include the Affidavit of Mailing

Check Writer Name:(Required)

Date(Required)

Phone(Required)

Any other information that would identify or locate the check writer (DOB, SSN, Physical Description, Car license #, Other names used, Employer, Family/Friend etc):

Employee/ Witness Who Accepted Check:(Required)

Address(Required)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code

Work Phone(Required)

Home Phone

Can you verify this as the check you accepted?(Required)

No

Yes

Yes, because of:(Required)

Deposit stamp on back

Witness Initials

Witness Handwriting

Other

Did you record Driver’s License Number or Arizona ID Number on the Check?(Required)

No

Yes

Driver's License Number

Is it your normal practice to compare Photo ID with the check writer standing in front of you?(Required)

Yes

No

I CERTIFY THAT THE INFORMATION CONTAINED IN THIS STATEMENT IS COMPLETE AND TRUE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE, INFORMATION, AND BELIEF.

Witness Signature(Required)

Your Name
Your Name
Your Name

Date(Required)

Is Witness Still Employed?(Required)

Yes

No

Authorized Agent Signature(Required)

Your Name
Your Name
Your Name

Authorized Agent Name(Required)

Date(Required)

"(Este campo es requerido.)" indicates required fields

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This field is for validation purposes and should be left unchanged.

INSTRUCCIONES: Lea la GUÍA antes de completar este formulario. Las declaraciones incompletas de testigos le serán devueltas. UTILICE UN FORMULARIO POR CADA CHEQUE QUE PRESENTE.

Responda las preguntas siguientes, escriba la información con un bolígrafo de tinta y firme a continuación.

1. ¿Se presentó este cheque en una institución financiera más de 30 días después de la fecha del cheque?(Este campo es requerido.)

No

Sí

2. Al momento de ser aceptado, ¿tenía el cheque una fecha posterior?(Este campo es requerido.)

No

Sí

3. ¿Se trata este asunto de un cheque con dos firmas o de un cheque bipersonal?(Este campo es requerido.)

No

Sí

4. ¿Se recibió el cheque como pago en una cuenta?(Este campo es requerido.)

No

Sí

5. ¿Le pidieron a usted que guardara o que no depositara el cheque todavía?(Este campo es requerido.)

No

Sí

6. ¿Está relacionado el cheque con una concesión de crédito?(Este campo es requerido.)

No

Sí

7. ¿Se dictó un fallo a favor suyo con respecto a este cheque?(Este campo es requerido.)

No

Sí

8.¿Es la fecha en el cheque de más de dos (2) años atrás?(Este campo es requerido.)

No

Sí

9. ¿Le dio el cheque un beneficiario a un garante?(Este campo es requerido.)

No

Sí

(Una respuesta “sí” a cualquiera de las preguntas anteriores indica que se trata de una causa civil que no es elegible para el Programa.

Número de cheque:(Este campo es requerido.)

$ Cantidad:(Este campo es requerido.)

Fecha de emisión:(Este campo es requerido.)

Dirección donde se pasó o aceptó el cheque:(Este campo es requerido.)

Calle y Número Dirección, línea 2 Ciudad Estado Código postal

¿Cómo se recibió el cheque?(Este campo es requerido.)

En persona

Por correo

Buzón

Pago contra entrega por compra

Servicio Postal de Estados Unidos/Express

Fecha de envío del Aviso de Requerimiento de Pago:(Este campo es requerido.)

Si se envió por Servicio postal de primera clase, incluya también la Certificación de envío por correo.

Nombre del emisor del cheque:(Este campo es requerido.)

Fecha:(Este campo es requerido.)

Teléfono:(Este campo es requerido.)

Cualquier otra información que identificaría o ubicaría al emisor del cheque (fecha de nacimiento, número de Seguro Social, descripción física, número de matrícula del vehículo, otros nombres que usa, empleador, familia o amigo, etc.)

Empleado o testigo que aceptó el cheque:(Este campo es requerido.)

Dirección:(Este campo es requerido.)

Calle y Número Dirección, línea 2 Ciudad Estado Código Postal

Teléfono del trabajo:(Este campo es requerido.)

Teléfono del hogar:

¿Puede verificar que éste es el cheque que aceptó?(Este campo es requerido.)

No

Sí

Sí porque:(Este campo es requerido.)

sello de depósito en la parte posterior

iniciales del testigo

testigo de escritura a mano

otro

¿Anotó el número de licencia de conducir o el número de identificación de Arizona en el cheque?(Este campo es requerido.)

No

Sí

Número de carnet de conducir:

¿Es su práctica habitual comparar la fotografía de identificación con el emisor del cheque que está en frente suyo?(Este campo es requerido.)

Sí

No

CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTA DECLARACIÓN ES COMPLETA Y VERDADERA A MI LEAL SABER Y ENTENDER E INFORMACIÓN.

Firma del testigo:(Este campo es requerido.)

Your Name
Your Name
Your Name

Fecha:(Este campo es requerido.)

¿Está empleado aún el testigo?(Este campo es requerido.)

Sí

No

Firma del agente autorizado:(Este campo es requerido.)

Your Name
Your Name
Your Name

Nombre del agente autorizado:(Este campo es requerido.)

Fecha:(Este campo es requerido.)

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info@pcao.pima.gov

Phone

(520) 724-5600

Address

32 N. Stone Ave
Tucson, AZ 85701

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8AM - 5PM

Weekend

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