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Formulario para Testigos

Programa de Cheques sin Fondos de la Oficina del Fiscal del Condado de Pima

"(Este campo es requerido.)" indicates required fields

Company

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INSTRUCCIONES: Lea la GUÍA antes de completar este formulario. Las declaraciones incompletas de testigos le serán devueltas. UTILICE UN FORMULARIO POR CADA CHEQUE QUE PRESENTE.

Responda las preguntas siguientes, escriba la información con un bolígrafo de tinta y firme a continuación.

1. ¿Se presentó este cheque en una institución financiera más de 30 días después de la fecha del cheque?(Este campo es requerido.)

No

Sí

2. Al momento de ser aceptado, ¿tenía el cheque una fecha posterior?(Este campo es requerido.)

No

Sí

3. ¿Se trata este asunto de un cheque con dos firmas o de un cheque bipersonal?(Este campo es requerido.)

No

Sí

4. ¿Se recibió el cheque como pago en una cuenta?(Este campo es requerido.)

No

Sí

5. ¿Le pidieron a usted que guardara o que no depositara el cheque todavía?(Este campo es requerido.)

No

Sí

6. ¿Está relacionado el cheque con una concesión de crédito?(Este campo es requerido.)

No

Sí

7. ¿Se dictó un fallo a favor suyo con respecto a este cheque?(Este campo es requerido.)

No

Sí

8.¿Es la fecha en el cheque de más de dos (2) años atrás?(Este campo es requerido.)

No

Sí

9. ¿Le dio el cheque un beneficiario a un garante?(Este campo es requerido.)

No

Sí

(Una respuesta “sí” a cualquiera de las preguntas anteriores indica que se trata de una causa civil que no es elegible para el Programa.

Número de cheque:(Este campo es requerido.)

$ Cantidad:(Este campo es requerido.)

Fecha de emisión:(Este campo es requerido.)

MM slash DD slash YYYY

Dirección donde se pasó o aceptó el cheque:(Este campo es requerido.)

Calle y Número Dirección, línea 2 Ciudad Estado Código postal

¿Cómo se recibió el cheque?(Este campo es requerido.)

En persona

Por correo

Buzón

Pago contra entrega por compra

Servicio Postal de Estados Unidos/Express

Fecha de envío del Aviso de Requerimiento de Pago:(Este campo es requerido.)

MM slash DD slash YYYY

Si se envió por Servicio postal de primera clase, incluya también la Certificación de envío por correo.

Nombre del emisor del cheque:(Este campo es requerido.)

Fecha:(Este campo es requerido.)

MM slash DD slash YYYY

Teléfono:(Este campo es requerido.)

Cualquier otra información que identificaría o ubicaría al emisor del cheque (fecha de nacimiento, número de Seguro Social, descripción física, número de matrícula del vehículo, otros nombres que usa, empleador, familia o amigo, etc.)

Empleado o testigo que aceptó el cheque:(Este campo es requerido.)

Dirección:(Este campo es requerido.)

Calle y Número Dirección, línea 2 Ciudad Estado Código Postal

Teléfono del trabajo:(Este campo es requerido.)

Teléfono del hogar:

¿Puede verificar que éste es el cheque que aceptó?(Este campo es requerido.)

No

Sí

Sí porque:(Este campo es requerido.)

sello de depósito en la parte posterior

iniciales del testigo

testigo de escritura a mano

otro

¿Anotó el número de licencia de conducir o el número de identificación de Arizona en el cheque?(Este campo es requerido.)

No

Sí

Número de carnet de conducir:

¿Es su práctica habitual comparar la fotografía de identificación con el emisor del cheque que está en frente suyo?(Este campo es requerido.)

Sí

No

CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTA DECLARACIÓN ES COMPLETA Y VERDADERA A MI LEAL SABER Y ENTENDER E INFORMACIÓN.

Firma del testigo:(Este campo es requerido.)

Fecha:(Este campo es requerido.)

MM slash DD slash YYYY

¿Está empleado aún el testigo?(Este campo es requerido.)

Sí

No

Firma del agente autorizado:(Este campo es requerido.)

Nombre del agente autorizado:(Este campo es requerido.)

Fecha:(Este campo es requerido.)

MM slash DD slash YYYY

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